Parte IV - Pago basado en el valor

Esta es la cuarta y última entrega de mi serie sobre el informe de febrero de 2023 del Health Affairs Council on Health Care Spending and Value, “Una hoja de ruta para la acción.” Cada pieza detalla una de las cuatro áreas prioritarias dentro del informe, que incluye recomendaciones sobre cómo EE. UU. puede adoptar un enfoque más deliberado para moderar el crecimiento del gasto en atención médica y maximizar el valor. Fui copresidente de esta iniciativa, junto con la excomisionada de la FDA, la Dra. Margaret Hamburg. Este artículo final describe nuestras acciones recomendadas sobre el pago basado en el valor. Haga clic aquí para leer Parte I, Parte II y Parte III.

En los últimos años, el sector de la atención de la salud ha experimentado un cambio cultural no solo hacia la priorización de un mejor valor y una atención más integral, sino también hacia la forma en que se pagan estos servicios. Los días de modelos de pago estrictamente de tarifa por servicio, donde se paga a los médicos o centros de salud por cada servicio individual prestado, están disminuyendo. Y los modelos de pago basados ​​en el valor se han incorporado al redil tanto para el sector público como para el privado.

En un esfuerzo por reducir los costos de atención médica que crecen rápidamente, los modelos de atención y pago basados ​​en el valor han atraído mucha atención por su potencial para reducir los costos y, al mismo tiempo, mejorar los resultados. Estos modelos vienen en una variedad de formas y tamaños, combinando arreglos innovadores que priorizan la calidad de la atención en lugar de la cantidad de servicios prestados. Algunos ejemplos de estos modelos incluyen pagos combinados, organizaciones de atención responsable e incluso capitación global completa.

Pero la aparición de modelos de pago basados ​​en el valor no se ha producido sin desafíos.

De hecho, el beneficio de implementar este tipo de modelos ha sido modesto y hasta ahora no ha resultado en ahorros significativos para los pagadores, proveedores o pacientes. Y debido a la complejidad y la variabilidad de estos modelos de pago únicos, aunque crean un entorno propicio para la innovación, ha habido muy pocos datos que puedan usarse para rastrear el progreso o las mejores prácticas.

Hasta la fecha, la mayoría la investigación se ha centrado en los ahorros atribuibles a las organizaciones responsables del cuidado (ACO), que se establecieron en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010. Los estudios han demostrado que los ahorros de Medicare van desde poco menos del 1 por ciento hasta más del 6 por ciento del gasto total por persona. Y resultados de la investigación se mezclan cuando se examinan los ahorros logrados a partir de modelos de pago combinados. Incluso hay menos datos disponibles sobre los modelos de capitación, probablemente debido al hecho de que hay muy pocos sistemas de entrega en EE. UU. que reciben pagos capitados como su principal fuente de reembolso.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) creen que necesitan reestructurar su enfoque de pago basado en el valor, informados por los aprendizajes de los primeros modelos. Como explicó el liderazgo de CMS en un 2021 Asuntos de Salud pieza, ofrecer demasiados modelos hizo que el pago basado en el valor fuera "demasiado complejo" y, en ocasiones, creó "incentivos opuestos, incluso conflictivos". Además, la naturaleza voluntaria de los modelos “limita los ahorros potenciales y la capacidad total para probar una intervención, porque los participantes optan por participar cuando creen que se beneficiarán financieramente y optan por no participar (o nunca participar) cuando creen que están en riesgo de pérdidas. .” En efecto, más de la mitad de los pagos de atención médica aún se basan en el pago por servicio.

Los críticos se apresuran a argumentar que los ahorros modestos son el resultado de fallas fundamentales en la reforma de pago centrada en el valor, pero el Consejo de Asuntos de Salud sobre Gasto y Valor de Atención Médica cree que la falta de ahorros podría ser el resultado de desafíos de diseño e implementación que exigen investigación y experimentación. . En última instancia, el Consejo vio una clara necesidad de examinar más a fondo la capacidad de los modelos de pago basados ​​en el valor para reducir significativamente el costo de los servicios de atención médica, reconociendo que pueden desempeñar un papel fundamental en el desarrollo de un sistema de atención médica fiscalmente responsable.

A pesar de los ahorros mínimos informados, somos optimistas de que la experimentación continua con el pago basado en el valor arrojará resultados positivos. Además, los pagos basados ​​en el valor son el único enfoque entre nuestras recomendaciones que puede abordar simultáneamente las cuatro palancas que impulsan el crecimiento del gasto en salud: 1) precio de la atención, 2) volumen de atención, 3) combinación de servicios y 4) crecimiento de precio y volumen.

Estas son nuestras cuatro recomendaciones para impulsar la implementación futura de estos modelos:

1. Menos modelos y mejor alineación entre pagadores: El Concejo apoya al Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid para moverse para limitar la cantidad de modelos de pago basados ​​en el valor que se utilizan. El Consejo también alienta una mayor colaboración pública y privada, particularmente a nivel local y regional, para elegir e implementar una cantidad limitada de modelos que aborden las necesidades más específicas de nuestras comunidades.
2. Mayores incentivos para los pacientes: El Consejo recomienda que se incentive cada vez más a los pacientes para que obtengan atención basada en el valor de entidades como sistemas de entrega responsables o grupos de proveedores. Estos incentivos podrían incluir potencialmente el "bloqueo" del paciente o miembro a un sistema de prestación específico que sea responsable de su atención.
3. Mayores niveles de riesgo financiero y clínico para los beneficiarios: El Consejo apoya un mayor riesgo financiero, lo que significa aumentar la parte de los ahorros o pérdidas por las cuales los beneficiarios son responsables y aumentar la amplitud de los servicios por los cuales los beneficiarios están en riesgo, lo que aumentará la flexibilidad del sistema de entrega. Esto dará a los sistemas de entrega más especificidad para determinar cómo tratar y gestionar sus poblaciones de pacientes y hacerlo de manera más eficiente y eficaz.
4. Exploración de incentivos para abordar los determinantes no médicos de la salud: El Consejo reconoce que muchos factores sociales no médicos afectan la forma en que los pacientes navegan por los servicios de atención médica y, en última instancia, los resultados de salud. Algunos pagadores y sistemas de salud ya están experimentando con brindar apoyo a los pacientes para que accedan a servicios como vivienda, alimentación y sistemas de transporte. Recomendamos que estos incentivos se ofrecieran de manera más amplia.

Detrás de cada una de estas recomendaciones está el reconocimiento de que la atención médica se extiende más allá de las cuatro paredes de nuestras clínicas y hospitales. Los factores sociales o los determinantes no médicos de la salud están inextricablemente vinculados a los resultados de salud y pueden determinar cuándo y con qué frecuencia los pacientes buscan atención.

Una de las muchas fortalezas de los modelos de atención basados ​​en el valor es la capacidad de abordar los factores no médicos de los malos resultados de salud y brindar a los pacientes una atención de mejor calidad, más accesible y más asequible. Muchas organizaciones basadas en valores tanto en el sector público como en el privado ya están liderando aquí.

Por ejemplo, empresas como Salud del monograma – una empresa que ayudé a iniciar en 2019 (y actualmente me desempeño como presidente) – utiliza modelos de atención basados ​​en el valor para transformar la atención renal y ha desarrollado marcos muy prometedores en los que pueden mejorar los resultados de los pacientes al tiempo que reducen los costos y mejoran el acceso.

Cuando le pregunté cómo Monogram ha tenido tanto éxito, esto es lo que me dijo el CEO Mike Uchrin:

“El modelo de atención basado en valores de Monogram está funcionando porque desarrollamos cuidadosamente nuestras intervenciones clínicas para enfocarnos en vías de atención muy específicas basadas en evidencia, que han demostrado en investigaciones clínicas que mejoran los resultados de salud de los pacientes. Sin embargo, el aspecto más importante que ha impulsado la adopción generalizada del modelo de atención basado en el valor de Monogram es que estructuramos nuestras soluciones de atención clínica y financiera para satisfacer las necesidades regulatorias, clínicas y financieras de los productos de seguros con las tasas de prevalencia más altas de insuficiencia renal. y enfermedad policrónica: Medicare Advantage, Planes de necesidades especiales de doble elegibilidad y Planes de expansión de Medicaid. Debido a que asumimos una responsabilidad regulatoria programática clave en nuestro modelo de atención basado en el valor, como el manejo de enfermedades y casos complejos, así como el manejo de la terapia con medicamentos, los planes de salud patrocinados por el gobierno pueden acelerar la adopción porque integramos de manera eficiente y eficaz los servicios de prestación de atención de Monogram. en sus ofertas financieras, la red de proveedores y los modelos de atención del programa clínico”.   

La plataforma de atención basada en el valor de Monogram educa y apoya a los pacientes mientras brinda servicios de atención integrales y multidisciplinarios para la enfermedad renal crónica, la enfermedad renal en etapa terminal y otras afecciones policrónicas. Este modelo prioriza el valor y la calidad de los servicios. Y, al hacerlo, están haciendo que el tratamiento sea más asequible y poniendo la experiencia del paciente al frente y al centro.

Para estas empresas innovadoras y modernas, no se trata solo de ahorrar dinero. También se trata de brindar una mejor calidad y acceso a la atención. Y este es el valor real de la atención basada en el valor: la capacidad de cambiar la forma en que los pacientes navegan por la industria de la atención médica y hacer que la atención médica sea más accesible y asequible.

Creo que el potencial de los modelos de pago basados ​​en el valor es inmenso. Y, si priorizamos las cuatro recomendaciones clave del Consejo, estos modelos tienen el potencial de reducir sistemáticamente los costos generales de los servicios de atención médica mientras mejoran los costos, las experiencias y los viajes de salud de pacientes individuales.