Parte I – Despilfarro e ineficiencias administrativas

Esta es la primera de una serie de cuatro partes sobre el informe recientemente publicado del Health Affairs Council on Health Care Spending and Value, “Una hoja de ruta para la acción.” Cada pieza detallará una de las cuatro áreas prioritarias dentro del informe, que brinda recomendaciones sobre cómo EE. UU. puede adoptar un enfoque más deliberado para moderar el crecimiento del gasto en atención médica y maximizar el valor.

En 3 febrero^rd, el Health Affairs Council on Health Care Spending and Value publicó su informe, “Una hoja de ruta para la acción.” Es la culminación de cuatro años de estudio, debate y colaboración entre 21 expertos en el campo de la salud, cada uno de los cuales representa diversos sectores de la industria. Nuestro objetivo era adoptar un enfoque no partidista basado en la evidencia para comprender el creciente gasto en atención médica de nuestra nación, el valor que obtenemos de ese gasto y hacer recomendaciones sobre cómo podemos maximizar el valor mientras ralentizamos el crecimiento del gasto.

Fui copresidente de este esfuerzo, junto con la excomisionada de la FDA, la Dra. Margaret Hamburg. Cuando nos embarcamos por primera vez en este viaje en enero de 2019, sabíamos que sería un desafío difícil: controlar el gasto en atención médica ha sido un objetivo declarado de los formuladores de políticas durante décadas, con poco que mostrar. Sin embargo, nuestra tarea se volvió aún más compleja con los trastornos en la salud provocados por la pandemia y por la atención necesaria sobre las desigualdades en todos los aspectos de la vida estadounidense, incluida la atención médica, que surgió por el trágico asesinato de George Floyd. A medida que el mundo que nos rodeaba cambiaba, trabajamos para adaptarnos y extendimos el trabajo de nuestro Consejo por un año. Publicamos nuestro informe este mes, producto de cuatro años de investigación y colaboración.

Priorizamos la creación de un informe que pudiera tomarse inmediatamente para la acción, no dejarse en un estante, y podría ser utilizado de alguna manera por todos, tanto los reguladores federales y estatales, por los proveedores y los pagadores, como por el sector privado en general, y podría obtener el apoyo de ambos partidos políticos.

Centrándonos en el cambio dentro del sistema de atención médica, incluimos propuestas que afectarían las palancas identificadas de: precio de cuidado, volumen de cuidado, mezcla de servicios, y crecimiento de precio y volumen. Después de extensos estudios, reuniones y conversaciones con expertos externos, nos centramos en cuatro áreas prioritarias:

· agilización administrativa,

· regulación de precios y apoyos a la competencia,

· objetivos de crecimiento del gasto, y

· pago basado en el valor.

Este artículo describe nuestras acciones recomendadas sobre la simplificación administrativa.

Definición de Gasto Administrativo y Despilfarro: Alcance del Problema

Para cada área política que abordamos, primero buscamos definirla. Se consideró el gasto administrativo en atención de la salud, tal como se describe en uno de los resúmenes de apoyo para nuestro informe final, sean “dos categorías principales: gastos relacionados con la facturación y el seguro, que incluyen gestión de reclamos, documentación clínica y codificación, y autorización previa, y gastos no relacionados con la facturación y el seguro, que se pueden considerar como gastos generales comerciales e incluyen garantía de calidad, impuestos especiales y ganancias, y costos de acreditación”. Más sucintamente, el renombrado economista de atención médica de Harvard y miembro del Consejo David Cutler llamado, “los costos no clínicos de operar un sistema médico”.

Sin duda, parte de este gasto administrativo es fundamental para la operación de los sistemas. Pero ciertamente hay un desperdicio enorme, que definimos como gasto que no contribuye de ninguna manera a los resultados de salud.

Atributo de estimaciones 15 - 30 por ciento del gasto nacional total en salud a la administración, con al menos la mitad de ese gasto demostrado ser ineficaz o derrochador. Eso significa que se desperdician entre $ 300 y $ 600 mil millones cada año.

Como explicó mi mentor, el economista del cuidado de la salud de Princeton Dr. Uwe Reinhardt en su libro Precio de salida, “Ningún otro país entre las economías desarrolladas gasta tanto en gastos generales administrativos para el cuidado de la salud como Estados Unidos”. Un análisis reciente de la Fundación Peterson descubrió que EE. UU. está gastando más de $1,000 por persona en costos administrativos, "cinco veces más que el promedio de otros países ricos y más de lo que gastamos en atención médica preventiva o a largo plazo".

La escala del crecimiento de nuestro gasto administrativo se capturó aún más en una pieza por el Dr. Robert Kocher publicado en 2013 en el Harvard Business Review. Él y sus colegas descubrieron que durante 22 años (1990 - 2012), hubo un aumento del 75 % en la cantidad de trabajadores en el sistema de salud de nuestra nación, pero la gran mayoría (95 %) no ocupaba puestos de médicos. De hecho, por cada médico había dieciséis trabajadores no médicos, y 10 de ellos eran “personal meramente administrativo y de dirección, recepcionistas y oficinistas”. El mero tamaño del brazo administrativo de la atención médica estadounidense se había vuelto desalentador.

En última instancia, fueron los datos los que nos obligaron a abordar esta área de gasto. Pero todos también teníamos nuestras propias historias anecdóticas de los desafíos que enfrentamos en nuestros lugares de trabajo con mayores requisitos reglamentarios, registros de salud electrónicos que consumen mucho tiempo y extensos trámites de facturación, acreditación y autorización previa. La duplicación innecesaria y la burocracia son comunes. Los datos coincidieron con nuestras propias experiencias vividas en el campo de la atención médica.

Las recomendaciones

Agilización Administrativa: Estandarización de Procesos

Si bien la cantidad "correcta" para gastar en administración puede estar sujeta a debate, nuestro Consejo estuvo ampliamente de acuerdo en que nuestra trayectoria de gasto actual era demasiado y estaba lista para la acción.

Primero, nos enfocamos en agilizar los procesos para cuatro áreas de alto costo: directorios de proveedores, acreditación y autorización previa, así como para procesar reclamos, reconociendo que cada uno crea una carga notable que podría simplificarse con ciertos pasos habilitados por tecnología que estandarizarían flujo de datos. Nuestro primer conjunto de recomendaciones son las siguientes:

· Recopilación de datos para directorios de proveedores – Las leyes estatales y federales exigen que los planes de salud proporcionen a los miembros directorios con información sobre los proveedores dentro de la red, lo que podría simplificarse mediante el uso de una plataforma única para intercambiar información de directorio. Actualmente se estima que el mantenimiento de los directorios de proveedores cuesta a los consultorios médicos hasta $2.76 millones al año, con una sola plataforma que ahorra a los consultorios estadounidenses al menos $1.1 millones al año.

· Recopilación de datos para respaldar la acreditación de proveedores – Tanto los hospitales como los planes de salud llevan a cabo la acreditación para garantizar que los proveedores estén actualizados en educación y licencias, pero como puede atestiguar cualquier médico, asistente médico o enfermera, puede ser un proceso largo que los deja al margen esperando la aprobación cuando podría estar administrando la atención. El uso de una plataforma única para facilitar la acreditación con múltiples planes de salud puede ahorrar a las prácticas clínicas casi un 40 % en los costos de acreditación por mes, al tiempo que simplifica el proceso.

· Procesamiento centralizado de reclamos – Siguiendo el modelo de la cámara de compensación automática de la industria bancaria, que permite la transferencia segura y estandarizada de dinero o productos financieros entre dos partes, una cámara de compensación centralizada de reclamos de atención médica estandarizaría la transmisión electrónica de información de facturación entre proveedores y pagadores. David Cutler de Harvard ha estimado que este enfoque podría ahorrar de forma conservadora $300 millones por año y reducir efectivamente el fraude en el sistema.

· Recopilación de datos para respaldar la autorización previa – Si bien la autorización previa puede ser importante para administrar los costos y garantizar el uso adecuado, también es una carga para los médicos. Esto se puede simplificar primero al requerir que la autorización previa se haga electrónicamente, en lugar de por teléfono o fax. Algunos estados como Massachusetts y Michigan ya están tomando medidas para automatizar o estandarizar este proceso.

Racionalización Administrativa: Armonización de Medidas de Calidad

Finalmente, dentro de esta área prioritaria, el Consejo recomienda tomar medidas sobre la variedad excesiva y duplicada de métricas que los proveedores deben capturar:

· Armonización a largo plazo de las medidas de calidad – Nosotros en el Consejo apoyamos ampliamente la calidad, los datos y la medición, pero estamos de acuerdo en que la cantidad desmesurada y la desconcertante diversidad de métricas de calidad hoy en día restan significativamente nuestra capacidad para interpretar los datos de manera efectiva en todos los sistemas y sobrecargan innecesariamente a los proveedores. Por ejemplo, CMS utiliza más de 2,200 medidas y métricas solo en sus programas. Una estimación sitúa los costos de informes de calidad en $15 mil millones por año para los proveedores, un total que potencialmente podría reducirse a la mitad con la estandarización. La armonización de las métricas de calidad cuenta con un amplio apoyo de la industria, aunque requerirá coordinación entre muchas partes interesadas.

La necesidad, ejemplos y próximos pasos

Mi colega y amigo, el economista de atención médica de Vanderbilt, Larry Van Horn, ha argumentado durante mucho tiempo que "un sistema de seguros es la última forma que elegiría para financiar o pagar cualquier cosa". Y si empezáramos desde cero, probablemente rediseñaríamos nuestro sistema actual. Pero trabajando de manera realista dentro de los límites de la estructura actual, podemos comenzar por simplificar algunas de las cargas administrativas que se han erigido en gran parte para respaldar el complejo aparato de facturación y seguros que financia la atención médica. Esta es una "fruta al alcance de la mano" que los legisladores, los reguladores y los ejecutivos de atención médica pueden respaldar.

También puede servir como guía para los innovadores y empresarios del sector privado que buscan la manera de mejorar la eficiencia y la productividad dentro de nuestro sector de atención médica. Pensando en mi propia experiencia a través de Frist Cressey Ventures, estamos trabajando con una serie de empresas habilitadas por la tecnología que están eliminando el desperdicio y marcando la diferencia en la carga administrativa de la atención médica:

· Un ejemplo es memoria Health, que se asocia con proveedores, pagadores y organizaciones farmacéuticas para digitalizar los flujos de trabajo clínicos existentes para permitir iniciativas de atención remota, apoyar la participación de los miembros y acelerar las operaciones de ensayos clínicos. La plataforma de la compañía integra y automatiza flujos de trabajo de atención complejos, apoyando a los equipos de atención al clasificar de manera inteligente las inquietudes y los datos informados por los pacientes a los miembros apropiados del equipo de atención y brindando a los pacientes una comunicación bidireccional proactiva en sus viajes de atención.

· Otro es DexCare, una plataforma de optimización de acceso que ofrece a los sistemas de salud la infraestructura necesaria para escalar y optimizar la atención habilitada digitalmente en una amplia gama de líneas comerciales, eliminando así el desperdicio y las ineficiencias de las funciones administrativas y de gestión aisladas.

· Carta de Salud también está marcando la diferencia este espacio. Utiliza tecnología para eliminar tareas administrativas mundanas y que consumen mucho tiempo de los hombros de los médicos al aprovechar el valor de los datos clínicos a través de su combinación de tecnología impulsada por IA y un equipo multidisciplinario de expertos. El resultado son conjuntos de datos confiables y de alta calidad para usar en las iniciativas de una organización de atención médica para operar de manera más eficiente, optimizar la prestación de atención, mejorar los resultados de los pacientes y permitir que los médicos practiquen al máximo de su licencia.

Estos son solo algunos ejemplos dentro de mi propia esfera de innovadores del sector privado que marcan la diferencia. Pero para un cambio a gran escala, necesitaremos participación y compromiso en la parte superior del gobierno federal y estatal, y desde dentro de los principales sistemas de atención médica heredados.

Con el telón de fondo del debate sobre el techo de la deuda que colorea el clima político actual, alentamos a los legisladores a buscar en nuestro informe recomendaciones que puedan lograr ahorros reales en el cuidado de la salud a medida que abordan el creciente gasto federal. Del mismo modo, esperamos que los estados, los laboratorios de la democracia, también asuman este cargo y demuestren cómo actuar ahora puede mejorar la calidad y el valor al mismo tiempo que ralentiza el crecimiento del gasto en atención médica. Nosotros, como Consejo, reconocemos que lograr estos cambios no será fácil, pero ofrecemos esta hoja de ruta para comenzar el proceso de cambio.