Términos del seguro de salud para aprender a medida que comienza la inscripción abierta

Han pasado temporada de inscripción abierta, la época de cada año en que millones de trabajadores y jubilados estadounidenses debe elegir un plan de salud, ya sea nuevo o existente.

Pero elegir un seguro de salud puede ser una aventura vertiginosa. Los planes de salud tienen muchas partes móviles, que pueden no ser evidentes a primera vista. Y cada uno tiene implicaciones financieras para los compradores.

“Es confuso, y las personas no tienen idea de cuánto podrían tener que pagar”, dijo. carolyn mcclanahan, planificador financiero certificado y fundador de Life Planning Partners, con sede en Jacksonville, Florida. Ella también es médica.

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Cometer un error puede ser costoso; los consumidores generalmente están sujetos a su seguro de salud por un año, con excepciones limitadas.

Aquí hay una guía de los principales componentes de costos del seguro de salud y cómo pueden afectar su factura.

La prima es la suma que paga una aseguradora cada mes para participar en el plan de salud.

Es quizás el componente de costo más transparente y fácil de entender de un plan de salud: el equivalente a un precio de etiqueta.

La prima promedio para una persona es de $7,911 al año, o $659 al mes, en 2022, según un reporte sobre la cobertura del empleador de Kaiser Family Foundation, una organización sin fines de lucro. Son $22,463 al año, $1,872 al mes, para cobertura familiar.

Sin embargo, los empleadores a menudo pagan una parte de estas primas para sus trabajadores, lo que reduce considerablemente el costo. El trabajador promedio paga un total de $1,327 por año, o $111 por mes, por cobertura individual y $6,106, $509 por mes, por cobertura familiar en 2022, después de tener en cuenta la parte del empleador.

Su pago mensual puede ser mayor o menor según el tipo de plan que elija, el tamaño de su empleador, su ubicación geográfica y otros factores, según KFF.

Las primas bajas no necesariamente se traducen en un buen valor. Es posible que tenga que pagar una gran factura más adelante si consulta a un médico o paga un procedimiento, según el plan.

“Cuando compra un seguro de salud, la gente compra naturalmente como lo hace con la mayoría de los productos, por el precio”, dijo Karen Pollitz, codirectora del programa de KFF sobre protección de pacientes y consumidores.

“Si está comprando tenis o arroz, sabe lo que está comprando” por el precio, dijo. “Pero la gente realmente no debería simplemente comparar precios, porque el seguro de salud no es una mercancía.

“Los planes pueden ser bastante diferentes” entre sí, agregó.

Muchos trabajadores también deben un copago, una tarifa fija en dólares, cuando visitan a un médico. Un “copago” es una forma de compartir los costos con las aseguradoras de salud.

El paciente promedio paga $27 por cada visita a un médico de atención primaria y $44 por visitar a un médico de atención especializada, según KFF.

Los pacientes pueden deber costos compartidos adicionales como coseguro, un porcentaje de los costos de salud que el consumidor comparte con la aseguradora. Por lo general, esto se activa después de que haya pagado su deducible anual (un concepto que se explica con más detalle a continuación).

La tasa de coseguro promedio es del 19 % para atención primaria y del 20 % para servicios de atención especializada, según datos de KFF. La aseguradora pagaría el 81% y el 80% restante, respectivamente.

Como ejemplo: si un servicio especializado cuesta $1,000, el paciente promedio pagaría el 20 %, o $200, y la aseguradora pagaría el resto.

Los copagos y el coseguro pueden variar según el servicio, con clasificaciones separadas para visitas al consultorio, hospitalizaciones o medicamentos recetados, según KFF. Las tarifas y la cobertura también pueden diferir para los proveedores dentro y fuera de la red.

Los deducibles son otra forma común de compartir los costos.

Esta es la suma anual que un consumidor debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora de salud comience a pagar por los servicios.

El ochenta y ocho por ciento de los trabajadores cubiertos por un plan de salud tienen un deducible en 2022, según KFF. La persona promedio con cobertura individual tiene un deducible de $1,763.

El deducible se combina con otras formas de participación en los costos.

Este es un ejemplo basado en un cargo de hospital de $1,000. Un paciente con un deducible de $500 paga los primeros $500 de su bolsillo. Este paciente también tiene un coseguro del 20 %, que asciende a $100 (o el 20 % de la pestaña restante de $500). Esta persona pagaría un total de $600 de su bolsillo por esta visita al hospital.

Los planes de salud pueden tener más de un deducible, tal vez uno para atención médica general y otro para beneficios de farmacia, por ejemplo, dijo Pollitz.

Los planes familiares también pueden evaluar los deducibles de dos maneras: combinando los costos de bolsillo anuales agregados de todos los miembros de la familia y/o sometiendo a cada miembro de la familia a un deducible anual por separado antes de que el plan cubra los costos de ese miembro.

El deducible promedio puede variar ampliamente según el tipo de plan: $1,322 en un plan de organización de proveedores preferidos (PPO); $1,451 en un plan de organización para el mantenimiento de la salud (HMO); $1,907 en un plan de punto de servicio (POS); y $2,539 en un plan de salud con deducible alto, según datos de KFF sobre cobertura individual. (Los detalles de los tipos de planes se encuentran en más detalle a continuación).

La mayoría de las personas también tienen un “gasto máximo de bolsillo”.

Este es un límite en el costo compartido total que pagan los consumidores durante el año, incluidos copagos, coseguros y deducibles.

“La aseguradora no puede pedirle un copago en el médico o la farmacia, ni exigirle más deducibles”, dijo Pollitz. "Eso es todo; has dado tu libra de carne.”

Más del 99% de los trabajadores con cobertura única están en un plan con un desembolso máximo, según KFF.

Y el rango puede ser amplio: el 8 % de los trabajadores con cobertura única tiene un desembolso máximo de menos de $2,000, pero el 26 % tiene uno de $6,000 o más, según datos de KFF.

Gastos máximos de bolsillo para planes de salud adquiridos a través de un mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio no puede exceder $9,100 para individuos o $18,200 para una familia en 2023.

Las aseguradoras de salud tratan los servicios y los costos de manera diferente según su "red".

“Dentro de la red” se refiere a médicos y otros proveedores de salud que forman parte de la red preferida de una aseguradora. Las aseguradoras firman contratos y negocian precios con estos proveedores dentro de la red. Este no es el caso de los proveedores "fuera de la red".

Esto es lo que importa: los deducibles y los desembolsos máximos son mucho más altos cuando los consumidores buscan atención fuera de la red de su aseguradora, y generalmente ascienden a aproximadamente el doble de la cantidad dentro de la red, dijo McClanahan.

A veces, no hay límite alguno en los costos anuales para la atención fuera de la red.

“El seguro de salud realmente tiene que ver con la red”, dijo Pollitz.

“Su responsabilidad financiera por salirse de la red puede ser realmente bastante dramática”, agregó. “Puede exponerlo a algunas facturas médicas graves”.

Algunas categorías de planes no permiten la cobertura de servicios fuera de la red, con excepciones limitadas.

Por ejemplo, los planes HMO se encuentran entre los tipos de seguros más baratos, conforme a Aetna. Entre las ventajas y desventajas: los planes requieren que los consumidores elijan médicos dentro de la red y requieren referencias de un médico de atención primaria antes de ver a un especialista.

De manera similar, los planes EPO también requieren servicios dentro de la red para la cobertura de seguro, pero generalmente ofrecen más opciones que los HMO.

Los planes POS requieren referencias para una visita a un especialista, pero permiten cierta cobertura fuera de la red. Los planes PPO generalmente tienen primas más altas pero tienen más flexibilidad, lo que permite visitas fuera de la red y de especialistas sin una remisión.  

“Los planes más baratos tienen redes más delgadas”, dijo McClanahan. “Si no le gustan los médicos, es posible que no obtenga una buena opción y tenga que salir de la red”.

Existe un cruce entre los planes de salud con deducible alto y otros tipos de planes; los primeros generalmente tienen deducibles de más de $1,000 y $2,000, respectivamente, para cobertura individual y familiar y se combinan con una cuenta de ahorros para la salud, un forma con ventajas fiscales para que los consumidores ahorren para futuros costos médicos.

El presupuesto es una de las consideraciones más importantes, dijo Winnie sol, cofundador y director gerente de Sun Group Wealth Partners en Irvine, California, y miembro del Consejo Asesor de CNBC.

Por ejemplo, ¿lucharía para pagar una factura médica de $1,000 si necesita atención médica? Si es así, un plan de salud con una prima mensual más alta y un deducible más pequeño puede ser su mejor opción, dijo Sun.

De manera similar, los estadounidenses mayores o aquellos que requieren mucha atención médica cada año, o que esperan someterse a un procedimiento costoso el próximo año, harían bien en elegir un plan con una prima mensual más alta pero con requisitos de costos compartidos más bajos.

A las personas sanas que por lo general no maximizan sus gastos de salud todos los años les puede resultar más barato en general tener un plan con un deducible alto con una cuenta de ahorros para la salud, dijo McClanahan.

Los consumidores que se inscriban en un plan con deducible alto deben usar sus ahorros mensuales en primas para financiar una HSA, dijeron los asesores.

“Comprenda los primeros dólares y los últimos dólares potenciales al elegir su seguro”, dijo McClanahan, refiriéndose a las primas iniciales y los costos compartidos finales.

Cada plan de salud tiene un "resumen de beneficios y cobertura", que presenta información clave sobre costos compartidos y detalles del plan de manera uniforme en todos los seguros de salud, dijo Pollitz.

“Insto a la gente a pasar un poco de tiempo con la SBC”, dijo. “No espere hasta una hora antes de la fecha límite para echar un vistazo. Las apuestas son altas."

Además, si actualmente está usando un médico o una red de proveedores que le gustan, asegúrese de que esos proveedores estén cubiertos por su nuevo plan de seguro si tiene la intención de cambiar, dijo McClanahan. Puede consultar el directorio en línea dentro de la red de una aseguradora o llamar a su médico o proveedor para preguntar si aceptan su nuevo seguro.

El mismo razonamiento se aplica a los medicamentos recetados, dijo Sun: ¿Cambiaría el costo de sus recetas actuales con un nuevo plan de salud?