¿Están siendo atacados injustamente los mejores planes de salud de Estados Unidos?

Medicare Advantage (MA) es el programa bajo el cual los ancianos y discapacitados pueden inscribirse en planes de salud privados, similares a los planes en los que muchos de ellos estaban como empleados. El programa ocupa un lugar genuinamente único en nuestro sistema de atención médica.

Solo hay dos lugares en nuestro sistema de atención médica donde los afiliados reciben subsidios de prima del gobierno para elegir una vez al año entre los planes de seguro de la competencia. En el Intercambios de Obamacare, los planes tienen deducibles escandalosamente altos, redes inaceptablemente estrechas y primas tan altas que casi nadie compraba seguros en la parte no subsidiada del mercado hasta que el Congreso creó un rescate temporal el año pasado.

El Programa Medicare Advantage, por el contrario, ha inscrito a casi la mitad de todas las personas elegibles y tiene índices de satisfacción de 90 por ciento o más.

Hay buenas razones por las que el programa MA funciona tan bien.

Medicare Advantage es el único lugar en todo el sistema de atención médica donde los planes de salud se especializan en diversas afecciones crónicas y se anuncian para atraer pacientes con esas afecciones. Por el contrario, no existe un empleador en todo el país que busque atraer empleados que tengan diabetes, enfermedades cardíacas o cáncer. Los planes en los intercambios de Obamacare tampoco parecen tener interés en los afiliados de alto costo. Por el contrario, estos planes, junto con la mayoría de los planes de los empleadores, parecen diseñados para atraer a los sanos y evitar a los enfermos.

En el programa Medicare Advantage, un médico que descubre un cambio en la condición médica de un paciente puede usar esa información para obtener un pago de prima más alto para ese paciente. Esta es una de las razones por las que los planes MA tienen un interés financiero propio en descubrir problemas médicos y resolverlos. Y es por eso que Medicare Advantage es el único lugar en todo el sistema de atención médica donde los planes de salud compiten agresivamente para resolver los problemas de las personas enfermas.

Estudios muestran que los planes de MA en general brindan atención de mayor calidad a un costo menor que el pago por servicio de Medicare. Por ejemplo, Un estudio reciente encontró que los planes MA cuestan $1,704 menos por afiliado por año, todo lo demás es igual. Curiosamente, los planes mejor calificados son administrados por médicos y no son necesariamente HMO. IntegraNet Salud en Houston es un ejemplo de un plan administrado por médicos que logra puntajes de calidad muy altos y paga honorarios por servicio a sus médicos.

Las personas mayores generalmente pueden inscribirse en un plan MA por no más de sus primas de la Parte B (pacientes ambulatorios) y la Parte D (medicamentos). Eso significa que evitan casi $2,000 al año para el seguro medigap, que otros beneficiarios gastan para llenar los vacíos en Medicare regular. También reciben beneficios adicionales tales como atención dental, de la vista y de la audición que no están disponibles en Medicare regular.

Los planes MA también cumplen con los necesidades de las poblaciones marginadas. Dos de cada tres estadounidenses elegibles de bajos ingresos están en planes MA, junto con más de la mitad de todos los afroamericanos y más del 60% de los hispanos.

¿Entonces, cuál es el problema? En un reciente audiencia en la Cámara de Representantes, los testigos tenían un montón de ellos. Críticos externos también han intervenido. Abordaré estos temas uno por uno.

¿Los planes MA niegan a los afiliados la atención médica que necesitan?

Los críticos señalaron para informar por la Oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos (OIG). Encontró instancias en las que los planes de MA rechazaron las solicitudes de autorización previa de los médicos para un medicamento o un procedimiento, a pesar de que la solicitud era consistente con las reglas generales de Medicare. Aunque no encontró un caso de pacientes a los que se les negara la atención necesaria, el informe planteó el espectro de esa posibilidad.

Sin embargo, (1) el estudio solo analizó un puñado de solicitudes de autorización previa (247 de una población de 28 millones de afiliados); (2) de estos, el 95 por ciento de las solicitudes fueron aprobadas; y (3) de los que no fueron aprobados, solo el 13 por ciento (33 casos en total) eran cuestionables.

Aquí está el problema con el informe de la OIG. A mayoría de doctores Decir que del 15% al ​​30% de los cuidados son innecesarios. La autorización previa se utiliza para evitar procedimientos que son inútiles e incluso inseguros. Además, casi todo el mundo está de acuerdo en que nuestro sistema de atención médica brinda demasiada atención de bajo valor y muy poca atención de alto valor. Todo el sistema MA se creó en parte para abordar ese problema. Si los planes MA están haciendo lo que se supone que deben hacer, esperaríamos que proporcionen menos de algunos tipos de servicios y más de otros tipos. Para evaluar el programa con precisión, el informe de la OIG necesitaba comparar los planes MA con lo que sucede con Medicare tradicional. Sin embargo, este es el tipo de comparación que no hizo el informe de la OIG.

¿Los planes MA están cobrando de más al gobierno?

Los críticos también señalan para informar por la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC, un organismo independiente que asesora al Congreso). Encontró que las evaluaciones de los problemas médicos de los pacientes ("puntuaciones de riesgo") son más altas en los planes MA que en el Medicare tradicional, lo que lleva a pagos de primas más altos. Sin embargo, esto es de esperar. Dado que los planes MA cobran más si los afiliados tienen más problemas de salud, tienen un incentivo financiero para encontrar y documentar los problemas médicos. Por el contrario, un médico de pago por servicio de variedad común no tiene tales incentivos y, por lo tanto, puede ser menos cuidadoso en el mantenimiento de registros de pacientes.

En la medida en que las puntuaciones de alto riesgo sean un problema, parte de la respuesta es realizar auditorías y multar a los planes de salud que cometen errores excesivos en la codificación de los pacientes. Se deben tomar medidas más drásticas si se trata de un fraude real. Sin embargo, vale la pena tener en cuenta que se estima que 60 millones de dólares un año en gastos de Medicare se pierde por fraude, y casi todo eso está en Medicare regular, no en planes MA.

¿Paga demasiado el gobierno por los planes MA?

A estudio MedPAC concluye que Medicare paga un 4% más de lo que habría gastado si los afiliados de MA hubieran estado en Medicare regular. Sin embargo, un estudio de la industria concluye justo lo contrario: que Medicare está gastando un 9% menos. Jorge Halvorson, exdirector ejecutivo de Kaiser Permanente, califica el estudio de MedPAC como "de mala calidad" y señala que los planes de MA tienen un 35 % menos de días en la sala de emergencias, un 40 % menos de días en el hospital y muchas más visitas electrónicas.

Incluso MedPAC, por cierto, dice que los planes MA son más rentables.

¿Los planes de MA están desabasteciendo a los pacientes que tienen las condiciones más críticas? Los críticos también señalan para informar por la Oficina de Contabilidad General (GAO) que encontró que los pacientes en los planes MA tienen más probabilidades de cancelar su inscripción y regresar a Medicare regular en su último año de vida. Presumiblemente, este es el punto en el que los pacientes están más enfermos y requieren la atención más costosa.

Sin embargo, la tasa de cancelación de la inscripción entre este grupo fue solo del 4.6 % en comparación con el 1.7 % de otros afiliados. Eso significa que más del 95% de los pacientes en el último año de vida no regresaron a Medicare regular.

Por otra parte, hay buenas razones por qué los pacientes con enfermedades terminales pueden cancelar su inscripción, sin tener nada que ver con la calidad de su atención. Pueden optar por ingresar a un hospicio, por ejemplo, o mudarse para estar más cerca de la familia.

Sí, se necesitan algunas reformas.

El programa MA no es perfecto. Hay una serie de reformas necesarias, incluida la continuidad de la inscripción. Los afiliados deberían poder ingresar al plan adecuado para ellos tan pronto como cambie su condición de salud, en lugar de esperar 12 meses para un período de inscripción abierta. Pero esta y otras reformas solo mejorarían un buen programa.

Escribiré más sobre estos cambios en el futuro.